אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו מסיבה רפואית מסוימת, עובד מאבד את יכולת ההתפרנסות שלו. ביטוח מפני אובדן כושר עבודה נועד להבטיח למבוטח כי במצב זה יוכל לקבל גמלה חודשית שתהווה מעין תחליף להכנסה הקבועה שלו.
המהות של מקרה הביטוח מוגדרת בפוליסה ולהגדרה קיימת חשיבות עצומה. זאת כיוון שהיא קובעת מה הן הנסיבות שבהן המבוטח יהיה זכאי לגמלה.
הגדרת מקרה הביטוח
על מנת להסביר את המורכבות של נושא ההגדרה, ניתן למשל להתייחס לאדם המתפרנס כנגן פסנתר, הנוהג להופיע מדי ערב באולמות הקונצרטים החשובים ביותר בתבל. אם לדוגמה ייאלץ לעבור ניתוח לקטיעת שתיים מאצבעותיו, מן הסתם לא יוכל להמשיך לעסוק במשלח היד שלו ועל פניו יהיה זכאי לפיצויים במקרה שבו דאג לרכוש מבעוד מועד פוליסת ביטוח מפני
אובדן כושר עבודה
עם זאת, גם לאחר הניתוח, עדיין יוכל לעסוק בהוראת נגינה למשל, כך שלא ניתן לומר שאיבד את כושר העבודה שלו. במקרה מעין זה יש לחזור לפוליסה, כלומר להסכם שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח. סך הכול ישנן שלוש הגדרות לאובדן כושר עבודה להלן:
• אם בפוליסה מוגדר כי המשמעות של אובדן כושר עבודה היא אובדן הכושר לעסוק במקצוע שבו עסק עד לקרות מקרה הביטוח, מדובר בביטוח עיסוקי. במקרה הזה, הפסנתרן יהיה זכאי לקבלת הגמלה אם לא יוכל להמשיך ולהתפרנס מנגינה.
• אם בפוליסה מוגדר כי אובדן כושר עבודה פירושו אובדן כושרו של המבוטח לעבוד בעבודה כלשהי המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, הרי שמדובר בביטוח מקצועי. במקרה הזה העניינים מורכבים יותר, שכן לכאורה אותו פסנתרן יכול לעסוק בהוראת נגינה למשל.
• ההגדרה הנוקשה ביותר היא זו שמפרשת אובדן כושר עבודה כחוסר יכולת לעבוד בכל עבודה שהיא.
משך זמן אובדן הכושר
נהוג להבחין בין שני סוגים של אובדן כושר עבודה, הנבדלים זה מזה במשך הזמן שבו המבוטח לא יכול לעבוד. הסוג הראשון נקרא "אובדן כושר עבודה לצמיתות" ואילו השני נקרא "אובדן כושר עבודה זמני".
חולי סרטן יכולים לסבול משני הסוגים. כך לדוגמה החולה יכול להיות במצב קשה במהלך הטיפולים בלבד ועם סיום הטיפולים לחזור לכושר עבודה מלא. לעומת זאת המחלה עלולה לגבות מחיר כבד ולפגוע ביכולת ההשתכרות של החולה לצמיתות, כלומר גם לאחר ההחלמה. מעבר לזה, אין זה מן הנמנע שהחולה לא יחלים, אלא ימשיך לחיות כאשר מחלתו מוגדרת כמחלה כרונית.
ישנם למשל חולים המאובחנים רק כאשר הגידול נמצא כבר בשלב מתקדם. לא אחת יימצא כי החולה לא יוכל להחלים מהמחלה, אך הודות להתפתחויות הרבות ברפואה האונקולוגית, אין זה מן הנמנע שיוכל להמשיך לחיות עוד שנים רבות חרף המחלה.
דרגת אי הכושר
חלוקה נוספת של סוגי אובדן כושר העבודה מתייחסת לפגיעה הספציפית ביכולת ההשתכרות. כל עוד ההכנסות ממשלח ידו של המבוטח ירדו ב- 25 אחוז ומעלה, עד לרמה של 75 אחוז, מוגדר אובדן הכושר כאובדן כושר עבודה חלקי. עם זאת, במקרה שבו בעקבות הבעיות הרפואיות מהן סובל המבוטח ירדו הכנסותיו ממשלח ידו בשיעור של 75 אחוזים ומעלה, מוגדר אובדן הכושר כאובדן כושר עבודה מלא.
כפל ביטוחים
ישנם עובדים הדואגים לבטח את עצמם מפני אובדן כושר עבודה מול מספר חברות ביטוח במקביל. זאת כיוון שהם מעוניינים בקרות מקרה הביטוח, לקבל פיצוי גבוה במיוחד. מדובר בטעות, שכן גובה הפיצוי נגזר מגובה המשכורת של המבוטח, כאשר לא ניתן לקבל תשלום חודשי העולה על 75 אחוז מהמשכורת.
לפיכך חשוב ביותר לבדוק מעת לעת כי לא נוצר מצב שבו המבוטח משלם עבור יותר מביטוח מפני אובדן כושר עבודה אחד לחינם. מצב זה קורה לא אחת כאשר העובד מחליף עבודה וממשיך לשלם את הפרמיה החודשית במקום העבודה שעזב, במקביל לפרמיה עבור ביטוח מפני אובדן כושר עבודה בו הוא מבוטח במקום העבודה החדש.
הסיבה בגינה לא ניתן לקבל שיעור גבוה יותר מהמשכורת היא שמדינת ישראל לא מעוניינת לעודד את המבוטחים להישאר מחוץ לשוק העבודה. מטבע הדברים במצב שבו עובד שאיבד את כושר העבודה שלו היה מקבל סכום חודשי הזהה לגובה המשכורת, רוב הסיכויים שהיה עושה כל שביכולתו על מנת לשמר את המצב הקיים.
ביטוח מפני אובדן כושר עבודה מטעם המוסד לביטוח לאומי
עד כה עסקנו בביטוח מפני אובדן כושר עבודה הנרכש מחברות הביטוח הפרטיות. לצד סוג זה של ביטוח חשוב להזכיר את זה שמספק המוסד לביטוח לאומי. עיקר הכיסוי שמספק בתחום זה המוסד לביטוח לאומי ניתן על ידי מחלקת נפגעי תאונות, מחלקת נפגעי עבודה ומחלקת נכות כללית. חשוב לציין שבניגוד לביטוח הפרטי מפני אובדן כושר עבודה, שבו גובה הגמלה משתנה בהתאם לגובה המשכורת של המבוטח, הרי שהגמלה המשולמת מטעם המוסד לביטוח לאומי אחידה לכלל המבוטחים ואינה מושפעת מגובה המשכורת.
מבחינת הביטוח הלאומי ישנן ארבע דרגות אי כושר אפשריות: 60%, 65%, 74% ו- 100%. כאשר קובעים את דרגת אי הכושר לוקחים בחשבון באיזו מידה הליקויים של המבוטח משפיעים על היכולת שלו להשתכר, את מידת היכולת שלו ללמוד מקצוע חדש, את מידת היכולת שלו לעבוד בעבודה אחרת ועוד. מבוטח שאובדן הכושר שלו נמוך מחמישים אחוז לא יהיה זכאי לקבלת קצבה מטעם המוסד לביטוח לאומי. מידע נוסף לגבי אופן קביעת גובה הפיצויים בגין אובדן כושר עבודה תוכלו לקרוא כאן.
