חוות דעת רפואית היא מסמך הנכתב על ידי רופא מומחה, שבו ניתנת התייחסות נרחבת למצבו הרפואי, הבריאותי והתפקודי של מושא חוות הדעת. כאשר חוות הדעת נכתבת עבור המוסד לביטוח לאומי, לרוב היא מיועדת לתמוך בטענותיו של המבוטח בנוגע ללקויות מהן הוא סובל בבואו להתייצב בפני הוועדה הרפואית או לערער על החלטותיה.
בהקשר של חולים אונקולוגים באופן ספציפי יש לציין כי בחלק ניכר מהמקרים תוכל הוועדה הרפואית לדון במצבו של המבוטח גם מבלי שיצטרך להתייצב בפני הוועדה. במקרים האלו, החשיבות של חוות הדעת הרפואית גדולה במיוחד.
האם הוועדה הרפואית מחויבת להתייחס לחוות הדעת?
כאשר מגישים תביעה לקבלת אחוזי נכות, יש לצרף לתביעה את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כאשר למסמכים הרפואיים מומלץ לצרף חוות דעת רפואית. לאורך העשורים האחרונים הוגשו תביעות רבות לבתי המשפט לאחר שנדחו תביעות להכרה בנכות על ידי חברי הוועדה הרפואית, בעיקר כאשר ההחלטה לדחות את התביעה עמדה בניגוד גמור לחוות הדעת הרפואית הפרטית שהגיש המבוטח.
כיום לעומת זאת, חלה על הרופאים היושבים בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי לקרוא לעומק את הכתוב בחוות הדעת הרפואית הפרטית (נקראת גם "חוות דעת שנייה"). מעבר לכך, אם מתקבלת החלטה בנוגע למצבו של המבוטח העומדת בסתירה להמלצות הכתובות בחוות הדעת הפרטית, על הוועדה לנמק את ההחלטה בצורה מפורטת תוך מתן הסברים ותימוכין מהספרות הרפואית.
מה יש לעשות במקרים שבהם לא ניתנה התייחסות לחוות הדעת הרפואית?
אם הוועדה הרפואית החליטה לדחות את ההמלצות הכתובות בחוות הדעת הרפואית ללא כל נימוק, הסבר או התייחסות, התובע רשאי לפנות לבית הדין האזורי לעבודה. במקרים לא מעטים שהתרחשו בעבר, קבע בית הדין לעבודה כי ההליך שהתנהל לא נערך בהתאם לנהלים ולכן הונחתה הוועדה הרפואית לדון במקרה פעם נוספת. כמובן שבדיון המחודש, חויבו חברי הוועדה לספק נימוקים להחלטות שלהם.
ערעור על החלטות הוועדה
ישנם מבוטחים רבים המעדיפים לחסוך את שכר הטרחה של הרופא המומחה ובוחרים להתייצב בפני הוועדה הרפואית ללא תמיכה של חוות דעת רפואית. במקרים רבים מעין אלה, מתקבלת החלטה העומדת בניגוד לציפיותיו של המבוטח.
לאחר קבלת ההחלטה ומכתב התשובה, באפשרותו של המבוטח לערער על החלטת הוועדה. עם זאת, מבלי לספק מידע חדש, אין שום סיכוי שחברי הוועדה ישנו את החלטתם. אי לכך, כאשר מגישים ערר ודורשים מהמוסד לביטוח לאומי לדון במקרה פעם נוספת, ישנה חשיבות עליונה לצרף חוות דעת רפואית והדבר נכון גם בכל מקרה של החמרה במצבו של המטופל.
לסיכום ניתן לכתוב כי חוות דעת רפואית המוגשת למוסד לביטוח לאומי יכולה להגדיל את הסיכוי לכך שחברי הוועדה הרפואית יקבלו את התביעה ויעריכו בצורה הנכונה את מצבו הרפואי של המבוטח.
