לפי תקנות הביטוח הלאומי, את דרגת הנכות של המבוטח צריכה לקבוע ועדה רפואית. הוועדה מורכבת ממזכיר ופוסק רפואי, כאשר המזכיר הוא עובד של המוסד לביטוח לאומי שהתמנה לתפקיד על ידי מנהל המוסד או מטעם מנהל המוסד ואילו הפוסק הרפואי הוא רופא ששמו כלול ברשימת הפוסקים הרפואיים כפי שנקבעה על ידי שר העבודה.
באופן עקרוני הוועדה צריכה לכלול פוסק רפואי אחד, אך לרופא היושב בוועדה שמורה הזכות לזמן רופאים מומחים נוספים. מבוטחים המגישים תביעה לקביעת נכות על רקע מחלה אונקולוגית, לא מחויבים להתייצב בפני הוועדה הרפואית, שכן באפשרותם לקבל את אחוזי הנכות בהסתמך על המסמכים הרפואיים בלבד. עם זאת, במקרים מסוימים יוכל הרופא היושב בוועדה לדרוש מהחולה להגיע לבדיקה רפואית. כמו כן לא אחת החולה יתבקש לעבור בדיקה במסגרת רפואית לפי בחירתו ולהגיש את התוצאות בכתב לחברי הוועדה.
כיצד מתקבלת ההחלטה האם לכנס את הוועדה?
רבים לא מודעים לכך, אבל הוועדה הרפואית לא דנה בכל תביעה שהיא. את התביעה לקבלת גמלת נכות יש להגיש לפקיד התביעות בטופס שניתן להשיגו בכל סניפי המוסד לביטוח לאומי. לאחר שיבחן את הטופס לעומק, יחליט פקיד התביעות האם לפי המידע שהוגש לו, קיימת עילה להעברת התביעה לידי הרופא המוסמך. אם מתקבלת ההחלטה בסופו של דבר לכנס את הוועדה על מנת לדון בעניינו של המבוטח, תישלח אליו הודעה רשמית שבועיים לפחות לפני המועד.
בדיקת המבוטח
כפי שציינו, ייתכן מאוד שדרגת הנכות של המבוטח תיקבע שלא בנוכחותו על סמך המסמכים הרפואיים שיצרף לטופס התביעה בלבד. לצד אפשרות זו והאפשרות שהמבוטח יזומן להתייצב בפני הוועדה, קיימת אפשרות שלישית שבה בדיקת המבוטח תבוצע במקום הימצאו. האפשרות השלישית נכנסת לתמונה כמובן רק אם הבדיקה של המבוטח חשובה לקביעת דרגת הנכות ובגלל מצב הבריאות שלו, נבצר מהמבוטח להתייצב בפני הוועדה במקום הנקוב בהזמנה.
מה קורה אם לא מתייצבים בפני הוועדה?
אם המבוטח התבקש להתייצב בפני הוועדה ולא הגיע במועד הנקוב בהזמנה, על המזכיר לקבוע מועד אחר לדיון ולאחר קביעת המועד החדש, תישלח למבוטח הזמנה נוספת. אם גם בפעם השנייה שבה תתכנס הוועדה לא יגיע המבוטח ולא יעלה בידו לספק סיבה הגיונית להיעדרות, יהיה עליו לשלם למוסד לביטוח לאומי תשלום עבור ההוצאות בהן נאלץ לעמוד המוסד כתוצאה מהביטול.
לאחר תשלום ההוצאות ניתן יהיה לקבוע מועד חדש ולשלוח הזמנה שלישית למבוטח ואם גם בפעם השלישית לא יתייצב המבוטח, ניתן יהיה לקבוע מועד חדש ללא עלות נוספת. עם זאת, במקרה שבו המבוטח בוחר שלא לשלם את הסכום הנדרש ממנו, הבקשה לקביעת דרגת נכות תידחה. רק לאחר שהמבוטח ישלם את שנדרש ממנו ורק אם ייתן טעם סביר לכך, יוכל המבוטח להגיש בקשה נוספת.
ועדה לערעורים
אם ההחלטה של הוועדה הרפואית לא מקובלת על המבוטח, באפשרותו להגיש תוך שלושים יום מהתאריך שבו קיבל את ההחלטה ערעור לוועדת ערעורים. הוועדה לערעורים מורכבת משלושה רופאים ובכוחה לבטל את החלטת הוועדה הרפואית הראשונה או לשנות אותה. כמו כן הוועדה לערעורים רשאית לדרוש מהמבוטח ואפילו מהמוסד לביטוח לאומי להמציא לה מידע רלוונטי נוסף הדרוש לה לצורך קבלת ההחלטה.
דיון מחדש
אם עברה חצי שנה לפחות מאז שנקבעה דרגת הנכות בפעם האחרונה, אם דרגת הנכות נקבעה לתקופה קצובה וחלה החמרה במצבו של המבוטח או אם התגלה ליקוי בריאותי חדש הקשור לתביעה הראשונית, רשאי המבוטח לבקש שייערך דיון נוסף בעניינו.
