המהות הבסיסית של ביטוח בריאות היא להבטיח למבוטח כי תמורת תשלום צנוע יחסית שישלם מדי חודש לגוף המבטח, יוכל לקבל סיוע עבור שירותים רפואיים שייתכן שיזדקק להם בעתיד.
במדינת ישראל נכון להיום לביטוח הבריאות ישנם שלושה רבדים: ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן) ופוליסות ביטוח פרטיות. במאמר שלפניכם נפרט אודות הרבדים השונים והמרכיבים השונים של ביטוח בריאות.
ביטוח בריאות ממלכתי
חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בישראל בשנת 1994. זהו החוק המסדיר את מתן שירותי הבריאות לתושבי ישראל באמצעות הזרוע המבצעת של משרד הבריאות, היינו קופות החולים. לפני שנחקק החוק, כמיליון תושבים בישראל לא היו מבוטחים בביטוח בריאות כלל. בנוסף לכך, לפני כניסת החוק לתוקפו, החברות בחלק מקופות החולים הייתה כפופה לחיתום, כך שלקופות החולים עמדה למעשה הזכות שלא לקבל מבוטחים מעבר לגיל מסוים, במצב רפואי מסוים או במצב כלכלי מסוים.
סל הבריאות (שמו הרשמי הוא סל שירותי הבריאות), הנקרא בפי העם סל התרופות, הוא למעשה הרשימה של השירותים הרפואיים והתרופות השונות שניתנים בהתאם לחוק בריאות ממלכתי לתושבי המדינה על ידי קופות החולים, במימון המדינה. מטבע הדברים, התקציב המוקדש לסל הבריאות מוגבל ולכן ישנם שירותי בריאות לא מעטים שלא כלולים בסל. לפיכך קופות החולים מציעות הרחבות כאלו ואחרות לסל הבריאות, במסגרת הביטוח המשלים.
שירותי בריאות נוספים
בהתאם לחוק בריאות ממלכתי כל קופות החולים רשאיות להציע למבוטחים שלהן שירותי בריאות נוספים, מעבר לאלו הכלולים בסל הבריאות. זאת כמובן בתמורה לתשלום של דמי חבר העוברים לקופות עצמן. מסגרות ביטוח אלו נקראות "ביטוח משלים" משום שהן למעשה משלימות את השירותים החסרים בסל הבריאות. החל משנת 1998 כל קופות החולים צריכות לתת דין וחשבון בנושא למשרד הבריאות, במובן הזה שהשירותים שהן מספקות למבוטחים בביטוח מושלם, צריכים להינתן בהתאם לתקנון מוגדר המאושר על ידי משרד הבריאות.
בהתאם למדיניות של משרד הבריאות, השירותים שמספקות קופות החולים במסגרת שירותי בריאות נוספים, לא מיועדים לתת מענה לבעיות הקשורות להארכת חיים או הצלת חיים כך שהטיפולים שמעניקות קופות החולים קשורים יותר לאיכות חיים. בשנת 2007 החליטו שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות לצרף רובד נוסף לשירותים, הכולל תרופות מצילות חיים שפשוט לא כלולות בסל הבריאות. עם זאת, בשנת 2008 נקבע בחוק ההסדרים כי במסגרת השב"ן לא יתאפשר עוד לקופות החולים לספק תרופות מאריכות או מצילות חיים.
סך הכול לקופות יש חופש פעולה בכל הקשור לשירותי הבריאות הנוספים שהן מציעות למבוטחים שלהן במסגרת תכניות שירותי הבריאות הנוספים ולכן ישנם הבדלים מסוימים בתכניות המוצעות למבוטחים על ידי קופות החולים השונות.
כל קופות החולים בישראל מעניקות התייחסות נרחבת לחולי סרטן ומספקות מגוון רחב של שירותים רפואיים הקשורים לטיפולים אונקולוגיים. כמו כן כל קופות החולים מספקות מימון עבור הוצאות הקשורות לטיפולים, שאינן עבור הטיפול עצמו.
הכוונה היא למשל להחזר הוצאות נסיעה, החזר הוצאות לינה במקרה שבו הטיפול מתבצע במרחק רב מביתו של המבוטח ועוד. מעבר לכך, כל קופת חולים מפעילה מערך של עובדים סוציאליים כשבין היתר תפקידם של העובדים הסוציאליים ליידע את חולי הסרטן המבוטחים בקופה ואת בני משפחותיהם בנוגע לזכויות המגיעות להם מהקופה.
ביטוח בריאות פרטי
הרובד העליון של ביטוח בריאות בישראל הוא הרובד המוצע על ידי חברות הביטוח הפרטיות. נכון להיום חברות הביטוח הישראליות מציעות מגוון רחב ביותר של תכניות ביטוח בריאות, כאשר התנאים הספציפיים של הביטוח נקבעים בחוזה (פוליסת ביטוח בריאות) הנערך בין המבוטח לחברת הביטוח, לפי תנאי השוק החופשי. במקרה הזה המפקח על הביטוח אחראי על הפיקוח על ההסדרים ולא משרד הבריאות.
ביטוח בריאות פרטי לפיכך יכול להיות ביטוח מוסף, כלומר ביטוח שלא כלול בשירותי הבריאות הנוספים או בביטוח הממלכתי כמו לדוגמה ביטוח סיעודי המציע כיסוי הוצאות מעבר לתקרה המאושרת לכיסוי בשירותי הבריאות הנוספים. כמו כן ביטוח בריאות פרטי יכול להיות ביטוח תחליפי, כלומר ביטוח המציע שירותים המקבילים לשירותים המסופקים עלי ידי שב"ן אך ברמה יותר גבוהה כמו לדוגמה ביטוח המאפשר שבעת הצורך יוכל המבוטח לבחור מנתח פרטי או לעבור את הניתוח בבית חולים פרטי ללא השתתפות עצמית.
הביטוח הפרטי יכול להיות אישי או קבוצתי. הביטוח האישי (ביטוח פרט) נחתם באופן אישי בין חברת הביטוח למבוטח ואילו הביטוח הקבוצתי יכול להיות למשל ביטוח שרוכשת חברה מסוימת עבור כל העובדים שלה.
חולים אונקולוגים רבים מתקשים לרכוש ביטוח בריאות באופן פרטי וזאת כיוון שהסיכון שחברות הביטוח צריכות לקחת על עצמן בבואן לבטח אדם הסובל ממחלה ממארת, גדול מאוד. אי לכך, רוב החברות הפועלות בתחום יסכימו לבטח אדם שחלה בסרטן, רק לאחר תקופה מסוימת ממועד ההחלמה. כמו כן אדם בריא המעוניין לבטח את עצמו כנגד הוצאות שייאלץ לעמוד בהן במקרה שיחלה בסרטן, יכול להתעניין בנוגע לביטוח הנקרא ביטוח מחלות קשות.
